Anatomía

Un video acerca del primer año de medicina... muy divertido. 

Si ya pasaron por eso seguro lo disfrutarán. 

(Ojo, no es mío, lo encontré en YouTube)

Cuestion de Liderazgo

A un mes de rotar por el Methodist hospital de Houston creo que empiezo a entender la diferencia mas importante entre los hospitales americanos y los mexicanos.

No tiene que ver con que sean mejores clinicos, porque en general no lo son. Tampoco es el hecho de que tengan mas fondos o acceso a tecnologia superior, aunque claramente ayuda. La verdadera diferencia radica en dos conceptos que van de la mano: competencia y liderazgo.

Como llegue a esa conclusion? Resulta que el Methodist se encuentra a la mitad del Texas Medical Center, una extension de terreno en la que hay mas de 60 hospitales, 3 escuelas de medicina y multiples instituciones educativas y de investigacion enfocadas a las ciencias de la salud. Eso significa que todas las instituciones deben competir entre si para poder atraer gente y dinero, por lo que buscan destacar en diversas areas de la medicina y ser los mejores a nivel local (que luego se traduce a nivel mundial). Para lograr esto necesitan de lideres que guien los programas y logren que los esfuerzos se sumen hasta llegar a la meta.

Si en Mexico nos preguntaran cual es el mejor hospital en "X" a mas de la mitad se nos vendria a la mente algun Instituto de Salud. Los vemos como las catedrales de la ciencia medica, forjadores de genios y nucleo de la investigacion nacional. Algunos otros mencionaran algun CMN del IMSS o el ISSSTE, y algun otro hablara de un hospital privado o universitario.

Sin duda por el presupuesto y las poblaciones que manejan los INS son los mejores hospitales de Mexico (algunos diran que de latinoamerica), aunque la verdad es que lo son por default, porque no tienen una competencia real. IMSS e ISSSTE manejan poblaciones cautivas, asi que los pacientes no pueden decidir que, quien ni como se les trata, inmediatamente matando la parte de competitividad. Los hospitales privados en su mayoria buscan ganancia economica mas que aportaciones a la comunidad medica; y a nivel nacional existen pocos hospitales universitarios (Aunque vale la pena seguir el modelo del Hospital San Jose del Tec de Monterrey).

Como tener un sistema de salud competitivo que nos permita tener y formar lideres locales, nacionales e incluso mundiales? En mi opinion solo aumentando la competitividad interinstitucional a nivel publico y privado. Necesitamos propuestas frescas y gente dispuesta a actuar y volverlas realidad.

El expediente electronico y el plan de integracion del Sistema Nacional de Salud de la SSA parece ser un buen primer paso. Que propones tu?

Da Vinci: De Robots y El Renacimiento de la Cirugía.

Claudia Arroyo MIP2

Esta semana me inscribí a un congreso de cirugía robótica que había en el hospital. 

Estuvo increíble. Yo pensé que todos iban a ser cirujanos y me encontré con que la mayoría, si no es que todos, eran ingenieros que iban a ver lo que se hace en medicina actualmente para mejorarlo. 

Nos enseñaron los simuladores de endoscopia, de cirugía endovascular, de laparoscopía (en Nutrición tienen uno de estos que tiene un entrenamiento donde tienes que ponchar globos con el endoscopio.) También nos enseñaron un simulador con un maniquín que es como un paciente real. En Nutrición también tienen uno de estos, es donde aprendemos y hacemos la certificación del ACLS, sólo que el de aquí es un poco más sofisticado. Puede simular escenario clínicos, tiene pulsos, llora, respira, se vuelve cianótico, tiene ruidos cardiacos y respiratorios, peristalsis, tiene reflejos pupilares, registra todo lo que le haces, no puedo terminar de enlistar todo lo que puede hacer. Es chistoso porque nos explicaba la responsable que ahí llevan hasta a los estudiantes para que aprendan a controlar el estrés de estar ante un paciente de verdad, sus familiares, y escenarios clínicos que nos pueden alterar. 

En la simulación de laparoscopia nos pusieron a hacer varios ejercicios. Tuvimos que suturar un penrose, que es bastante difícil. Hacer los nudos con esos instrumentos es difícil. Lo que sí es que los portas laparoscópicos están muy cómodos. También teníamos que cortar un círculo, sacar unas piezas de plástico de unos tubitos verticales y ponerlos del otro lado. Había otro módulo con este mismo ejercicio, pero rotaban la caja donde estaban las piezas de plástico, aunque la cámara se quedaba fija, así que cada vez que rotaban, cambiaba el ángulo y había que reorientarse. Estuvo divertido. 

Me di cuenta de que, a pesar de que casi todos eran ingenieros y supuestamente son más hábiles en coordinación mano ojo, no tenían ni idea de cómo suturar y no lo podían hacer bien. Además, la gente más grande, a pesar de su profesión, tenía problemas con los controles.  Había una señora en mi equipo que dijo que el control del endoscopio era “contra intuitivo”, que no era lógica la manera en la que se movía el aparato. 

Y finalmente, el clímax de la mañana. Nos enseñaron ELl robot, STATE OF THE ART ROBOTIC SURGERY: el Da Vinci. :D Para aquellos que no sepan, es un robot para hacer cirugía que da mucho mejor manejo que los instrumentos de laparoscopía porque las articulaciones imitan los movimientos de la mano y el brazo y es demasiado preciso, además, el software corrige el movimiento del cirujano si hay temblor o algo. Está increíble, increíble. Hay muy pocos en el mundo y los cirujanos del mundo hacen fila para probarlo. 

Quiero aclarar un punto aquí, decir “cirugía robótica” actualmente no quiere decir que el robot va a operar. Quiere decir que el cirujano va a usar el robot para realizar la cirugía. Lo utiliza como un instrumento pera tener mayor precisión, pero el robot no “piensa” la cirugía.

No puedo terminar de transmitirles la emoción de poder usarlo. Hicimos unos ejercicios donde había que tomar aros y ponerlos en otro lado, suturar en una esponja cambiando la mano que se usa y los puntos donde había que introducir la aguja. Después de los instrumentos de laparoscopia, los brazos del Da Vinci no mostraban resistencia. Además, no sólo seguía los movimientos de mis dedos, permitía la movilidad de toda mi muñeca y hasta algo del brazo. Era muy fácil de mover y muy cómodo, los controles muy ergonómicos. 

Nadie estaba tan emocionado por usarlo más que un gastro Japonés que aparentemente ha entrenado tres años en simulación laparoscópica, así que yo tuve más oportunidad de jugar y practicar.  

Se dice mucho que los que crecimos jugando videojuegos tenemos más facilidad para hacer estas cosas y una mucho mejor coordinación mano - ojo, así como mayor facilidad para trabajar en dos dimensiones en lugar de 3 (con la cámara se pierde la profundidad). La verdad es que no sé. A mí no me costó tanto trabajo coordinar con la cámara, lo que me costaba trabajo eran los movimientos - nuevos para mí - con los instrumentos que nunca había usado. Sin embargo, después de unos minutos viendo cómo funcionaban, mejoré muchísimo, al grado que pude suturar a la primera mi penrose y cuadrar mis nudos. 

Fue una gran experiencia que no hubiera podido tener en otro lado.

Préstamos de Corazón

Claudia Arroyo MIP2

Voy a compartirles una entrada de mi blog personal acerca del mismo transplante que vio y narró Guillermo en la entrada anterior de este blog. No es tan romántica, tampoco es académica, sin embargo la voy a compartir porque como dijo Guillermo, asombrarse a veces deja de ocurrir en medicina.

Desde que empecé a estudiar medicina le he tenido miedo al corazón. La cardiología siempre me costó demasiado trabajo. Pero eso cambió después de Chicago y un mes en el servicio de Cardiología. Ahora empiezo a sentir una fascinación por el corazón que no entiendo muy bien. Me intriga. 

Veamos. El corazón es símbolo de nobleza, de pureza, de esencia humana, originario de los sentimientos, el nido del alma. Pero, seamos honestos, fisiológicamente, el corazón no es ni la cuna del alma ni el motor de los sentimientos, solamente impulsa la sangre para que pueda viajar por el cuerpo. Es un músculo cubierto de grasa y ya. 

Sin embargo, el corazón sí responde a los estímulos, se puede sentir claramente su golpeteo contra las costillas si estamos nerviosos o si vemos a la persona que nos quita el sueño. ¿Cuántas veces no nos han roto el corazón? Y aún así seguimos viviendo. El problema llega cuando el corazón se descompone de verdad, cuando algo falla anatómica o fisiológica y el corazón anidado en nuestro pecho empieza a ser incapaz de mantenernos con vida. 

Pero no se preocupen, para eso están los médicos. Los internistas y los cirujanos, para diagnosticar, tratar y posiblemente curar. ¿Está roto? No importa. Se puede suturar, o engrapar, es más, en esta época podemos pedirle a alguien que ya no quiera usar su corazón que nos lo regale. "Vamos, se altruista, regálame tu corazón, tu ya no lo vas a usar y el mío no funciona muy bien."

Hoy al llegar al hospital me encontré con una cirugía extremadamente aburrida que acabaría a lo mucho a las 9 am y el resto del horario de un día festivo del cual yo no tenía conocimiento. Me dispuse a explorar el pizarrón de cirugías y encontré algo que no podía ser posible: “Heart, Kidney, Liver transplant”. Debía ver esa cirugía. 

Le hablé a Memo que está rotando en ese servicio y confirmó que habría un transplante, aparentemente primero harían el de corazón y Memo traía el corazón en una hielera en su mano. 

Cuando terminó mi endoscopía, pedí permiso y corrí a ver el transplante. Me encanta que los quirófanos tengan cámaras en las lámparas que muestran toda la cirugía. 

El tórax del paciente estaba abierto completamente y estaban quitando el corazón. Me enteré de que esa misma mañana habían hecho el transplante de corazón y el corazón no funcionó, por lo que lo quitaron y pusieron otro. ¿Cuáles son las probabilidades de conseguir dos corazones para una persona sin que salga del quirófano? 

Quitaron el corazón y dejaron la raíz de la aorta, las pulmonares y las aurículas. La sangre pasaba de la VCS y la VCI a la bomba de circulación extracorpórea que tenía demasiadas mangueras que pasaban por una membrana - el pulmón ficticio - y regresaba al cuerpo del paciente por la aorta. Estuvo cerca de 5 horas conectado a la circulación extracorpórea. 

En eso grita la instrumentista (en español y todo): EL CORAZÓN!

Y bajo ese comando sacaron el corazón de una hielera, lo enjuagaron en solución y lo pusieron en el hueco que había en el tórax del paciente. 

He de confesar que ver un cuerpo sin corazón aún vivo, alimentado por una máquina, me dejó una sensación de no - sé - qué. 

Suturaron las cavidades cardiacas y los vasos para formar una nueva unidad de bombeo en el paciente, un órgano nuevo que le daría oportunidad de vivir por más tiempo aunque alguien haya decidido regalárselo porque ya no lo iba a necesitar. 

Desfibrilaron el corazón que empezó a latir irregularmente. Fue como estar en una película de Frankenstein. Una pequeña descarga eléctrica y el pedazo de carne que había salido de una hielera empezó a latir lentamente.

Al principio eran latidos lentos y desorganizados, el ritmo lo llevaba el ventrículo y el monitor mostraba complejos QRS amplios sin onda P. Lentamente fue organizándose bajo las instrucciones del anestesiólogo que lo ayudaba con medicamentos y después de casi una hora obtuvieron un ritmo sinusal con frecuencia de 105 lpm y una TA de 110/78 (cuando había estado en 38/20). 

Poco a poco fueron regresando la sangre a su cuerpo y rellenándolo y al fin aproximaron los bordes de la herida. En la pantalla solo se veían las pinzas de piel y campo aproximando una parte distal de la herida de la toracotomía, parecía una boca que escupía sangre después de cada latido. 

Esperaron un buen rato a que el paciente estuviera hemodinámicamente estable e hicieron un surgete continuo sin cerrar el esternón. Creo que eso lo harán mañana. No podía creer que abajo de esa piel y ese nylon estaba el órgano que acababan de regalarle al paciente, un órgano que hace menos de doce horas había mantenido con vida a alguien más y que ahora estaría destinado a trabajar eternamente en otro cuerpo. 

¿Qué habrá sentido este paciente de tener que esperar a que alguien sano muera por algún accidente y que sus cirujanos lleguen a tiempo como para convencer a la familia de que done los órganos para alguien más? 

Sé que es algo noble, pero no puedo quitar la imagen de los transplantólogos como buitres, al acecho de cualquier accidente, peleándose por ver quién se queda con qué parte del cuerpo. 

Y a todo esto, ¿el alma a dónde va? ¿O dónde se queda? 

¿Sentirá algo el paciente cuando despierte? ¿Se sentirá él mismo o sentirá que tiene algo ajeno, algo demasiado personal de alguien más? ¿Cuántos amores y desamores le habrán transferido sin querer?

En fin. Esta es la ventaja de la medicina moderna. Tener un corazón roto no es impedimento, para eso están los médicos, todo se arregla, y sino, pedimos uno prestado.

Tres corazones...cuatro con el mío. Sobre cuántos corazones puedes poner en un hombre.

Guillermo Ortiz

Hoy, 17 de enero, vi una de las cosas más bellas que he visto en mi vida. Sin duda, la capacidad de maravillarse está muy gastada cuando eres estudiante de medicina, principalmente de los últimos años o si eres interno o pasante; porque estás demasiado ocupado para detenerte a mirar, o porque te abruman los conocimientos, la curiosidad práctica o la creencia de que has visto ya todo... porque la belleza se revela a los humildes y a quienes se toman su tiempo (no parece cosa de médicos). Sin embargo, a veces también estalla cuando menos lo esperas, te arrebata la vista y deja su regalo sin que tú lo merezcas.

Hoy, en el Hospital Metodista de Houston, se llevó a cabo la primera parte de un transplante de corazón, riñón e hígado, para un paciente joven con amiloidosis en etapa terminal, quien ya había tenido tranplante de médula ósea como parte del tratamiento. Esta primera parte, a cargo del Dr Loebe, un excelente cirujano formado en Baylor y Berlín y encargado de transplantes torácicos en este hospital, fue el transplante de corazón.

Este multitranplante, quizá el primero que se realiza en el mundo, pues no hay algún otro reporte, estaba planeado para iniciar con el corazón, inmediatamente después el riñón y por último el hígado quizá un par de días después, cuando los otros dos órganos recuperaran sus funciones. Sin embargo, en un vuelco de la suerte, se ha tenido que reeplantear el modo en que se llevará a cabo: el transplante de corazón se llevó cerca de 14 hrs dejando fuera por el momento al riñón ¿Porqué tardó tanto un sólo transplante? La respuesta es que no fue uno, fueron dos, y no fue una cirugía sino cuatro.

Cuando a las seis de la mañana llegué al quirófano el día de hoy, vi en el pizarrón esta cirugía programada, en estado de pendiente y sin hora de inicio. Adentro de la sala, me encontré con la residente de cirugía quien se veía absolutamente exhausta, la bomba de circulación extarcorporea en marcha, y el paciente con el campo quirúrgico cubierto, abandonado, pero con rastros claros de que la cirugía ya había empezado... todo indicaba que habrían por lo menos retirado el corazón enfermo, si no, porqué la bomba. Me acerqué a los anestesiólogos, se escuchaba el monitor del latido cardiaco pero se mostraba un trazo anormal y me sorprendió ver en el eco transesofágico un corazón con el ventrículo Izquierdo de paredes inmensas e hipomotilidad evidente, la pared septal no se movía ni un poco. Ese corazón no se veía sano, no se veía capaz de mantener un flujo adecuado ¿Estaban en espera del corazón? ¿Por qué no habían retirado el corazón del paciente? no tenía claro qué pasaba, me imaginé algo grave, quizá no había funcionado el transplante o se había perdido al donador en el último minuto. Me acerqué a saludar a la residente y a preguntar si el corazón que estaba latiendo era el original del paciente, su respuesta fue "no, es el tranplantado, pero algo salió mal".

La cirugía había transcurrido sin sobresaltos, se había tomado el corazón del donador unas 5 horas antes, cerca de la media noche, sin embargo, en el momento de cardiovertir o desfibrilar el corazón trasplantado para que volviera a latir, ahora en otro pecho, éste fue incapaz de alcanzar la capacidad para hacerlo con fuerza, de algún modo estaba dañado. Yo no sabía que sucedería, comencé a imaginar que este hombre moriría irremediablemente cuando desconectaran la bomba extracorpórea. Fue en ese momento cuando el doctor Loebe entró a la sala y me preguntó "do you want to harvest? I hope It's not raining"... mmm? el reflejo es decir que sí a todo, no puedes decir que no, pero qué quizó decir? Me preguntó si quería ir con él a conseguir el corazón de otro donador. Por supuesto que quería!

El camino del Metodista a Ben Taub es muy cortó, el Texas Medical Center es un gran conglomerado de hospitales, allí están estos y otros grandes hospitales como el St. Luke's. Ben Taub es un hospital "de sangre", atiende muchas emergencias traumatológicas; por tanto, tiene muchos donadores potenciales, especialmente pacientes jóvenes con trauma craneoncefálico grave. El camino nos dio tiempo de hablar un poco, sobre Berlín, un lugar que no conozco y quisiera conocer, y cómo fue que el Dr Loebe llegó a Houston.

Cuando llegamos el paciente no estaba listo, de modo que acompañé a los enfermeros por él a la UTI del hospital; ya estaba preparado para donar, la familia había aceptado amablemente cumplir la voluntad expresada por este muchacho cuando aún vivía, se había repletado hormonas tiroideas y estabilizado los signos "vitales"... es difícil superar el hecho de ver un cadáver con el corazón latiendo, presión arterial, temperatura, y a pesar de eso... él estaba muerto, este fue su última buena obra, transmitió la vida que quedaba en sus partes para que otro todo viviera.

La extracción de los órganos se realizó con la pulcritud y respeto que se tiene a cualquier paciente en quirófano. Y fue allí, en la toracotomía, que la belleza me tomó por sorpresa. Mientras el cirujano cortaba el pericardio, este velo se abrió para revelar una maravilla batiente, el corazón desnudo y palpitante. Podía casi oír los chasquidos de las válvulas, lo sentía vibrar con el cierre, removerse con el torrente de sangre expulsada en cada contracción, el orden y la sincronía de las fibras contrayéndose, una por una, con fuerza, transmitiendo el impulso de vida... la vida que había salido de este pecho pero se prolongaba como empujando un flujo que llegaba hasta otro pecho abierto, esperando, en otro quirófano.

En un segundo recordé toda la fisiología olvidada por años. Tomamos el corazón, ya perfundido con cito protector, en hielo, y lo trasladamos de vuelta al otro hospital, así, simple, como si se tratara de un lunch. En el quirófano del Methodist, Dr Loebe removió el corazón inservible, y unió delicadamente las aurículas de este corazón inquilino con las del antiguo habitante. Tomaron todo el aire de dentro de las cavidades y las llenaron con sangre, dieron una chispa de vida y el corazón volvió a su marcha, interrumpida por sólo unos minutos. Primero lo hizo con un paso irregular, latiendo tímidamente, como si reconociera su nueva casa; después, con el paso incesante al que estaba habituado, cada vez mejor.

PS. (ie. Post Scriptum) No escribí esto por motivos “académicos” pero, si quieren saber algunos más detalles podemos discutirlos.

PD. (i.e. Post Data) el día de hoy por la mañana se hizo el transplante de riñón, fue un éxito. Después del transplante cerramos el tórax, el cual se dejó abierto tras el transplante de ayer… esperando por mejores días (jeje, chiste del Dr Loebe).

En la foto, el Doctor DeBakey, pionero en transplantes de corazón, dispositivos de asitencia ventricular, grafts sintéticos de aorta. Trabajó en el Methodist, la unidad vascular y cardiaca de este hospital lleva su nombre.

Un UP para el Centro Nacional de Quemados

El día de hoy el presidente Felipe Calderón inauguro el Centro Nacional de Investigación y Atención a Quemados (CENAIQ) en el Instituto Nacional de Rehabilitacion, lo cual fue motivo de noticia a nivel nacional ya que se trata de la primera institucion de su tipo en nuestro pais, al permitir atender con un alto grado de especializacion y tencologia de punta a quien requiera tratamiento y rehabilitacion tras haber sufrido quemaduras graves.

Para la Universidad Panamericana es también motivo de orgullo, ya que uno de sus egresados formara parte de la primera plantilla de médicos adscritos al CENAIQ. Fernando Guerrero es egresado de la segunda generación de la Escuela de Medicina, realizo la especialidad en cirugía general en el Centro Medico ABC y posteriormente realizo cirugía plástica en el Hospital Central Sur de PEMEX.

En marzo de 2010 respondió a la convocatoria del INR para laborar en el CENIAQ, con una beca para realizar un fellowship en tratamiento de quemados en el Northern Shriner's Childrens Hospital y la Universidad de California Davis en la ciudad de Sacramento. Tras un arduo proceso de selección en el cual participaron casi 600 cirujanos, de entre los cuales únicamente fueron elegidos dos.

Como parte de su entrenamiento sera miembro del Board de médicos de California (cosa nada fácil de lograr) y podrá tener contacto en el manejo de pacientes en el área quirurgica, cuidados intensivos, apoyo nutricional y rehabilitacion.

Fernando sabe que va como punta de lanza en una nueva empresa, representando a su país, a la secretaria de salud y a todas las instituciones en las que se formo, especialmente a la UP, que fue donde recibió las bases de su educacion medica y le permitio forjar los cimientos de una brillante carrera. Felicidades Fernando!

(Fernando aparece con bata detras del presidente, foto cortesia de @almagoch)