Plaquetas caprichosas

Una frase clásica en el mundo de la cirugía dice que 'todo sangrado se detiene'. Después de mi última guardia finalmente entendí toda la gama de significados que este dicho posee.

El primer caso de la noche fue Juan, un joven de 20 años a quien habían operado de urgencia por una hernia inguinal y ahora presentaba un hematoma (acumulación de sangre) en el sitio de la herida, seguramente porque algún vaso pequeño continuaba sangrando. Decidimos pasarlo al quirófano para explorar la herida, y después de retirar todos los coágulos que había acumulado no pudimos encontrar la fuente del sangrado. Ni un vaso, ni una mancha, ni una gota, las plaquetas de Juan finalmente habían decidido ponerse a trabajar, así que las dejamos solas y mandamos a Juan de vuelta a su cuarto con la herida suturada nuevamente. 

Horas después quien ingresó a quirófano fue Pedro, quien doblaba la edad a nuestro paciente anterior. Pedro fue traído al hospital después de un accidente automovilístico que destruyó la mitad de su coche, llegó al servicio de urgencias inestable y con datos de sangrado dentro del abdomen, así que fue llevado rápidamente a la sala de operaciones. Con el bisturí en mano el cirujano tardó segundos en abrir el abdomen y encontrar justamente la situación opuesta a la de Juan, un mar se sangre con pocos coágulos e indicios prácticamente nulos de que el sangrado, cortesía de un hígado reventado, fuera a detenerse espontáneamente. Con este panorama sombrío al frente se optó por 'empaquetar' el abdomen de Pedro, es decir, colocar muchas compresas apretadas alrededor del sitio de sangrado y esperar que la presión de las mismas avivara a las plaquetas y les permitiera empezar a trabajar. Para su desgracia esto no sucedió, y la hemorragia continuó hasta que no quedaba más sangre que vertir. 

Todo sangrado se detiene, pero no todos lo hacen en la forma en que queremos.


* Los nombres e historias fueron modificados ligeramente para respetar la privacidad de los pacientes.

El misterio de Médica Sur

Salió en las noticias a nivel nacional: dos personas vestidas de médico entraron al hospital y asesinaron a alguien en terapia intensiva. La gente se pregunta cómo es esto posible, ¿los hospitales no tienen seguridad?.

La caricatura de abajo ilustra perfectamente lo que pasó. 

¿No lo creen? Inténtenlo algún día, es sorprendente la facilidad con la que una bata blanca abre puertas en cualquier hospital.

Pasar el ENARM es lo más sencillo

Por @almagoch

Decidí escribir esta nota para ayudar a todos los que están cercanos a pasar por el mismo proceso, especialmente a los futuros egresados de la UP. Confieso que me hubiera gustado conocer algunas de estas cosas, antes de iniciar el camino. No pretendo que esta nota sea una confirmación de lo que yo llamo la "regla eterna del empeoramiento progresivo". La cual establece al terminando el internado, que hasta ese entonces todos afirmaban, sería el peor año de tú vida, ahora afirma que lo será el servicio social, para que después lo sea el R1, y así sucesivamente. Pretendo, más bien, que sea la expresión de un punto de vista, que quizás pueda hacerles ver las cosas desde otra perspectiva.

• Etapa pre-ENARM:

Puedo asegurarles que el proceso de elegir plaza para la especialidad empezó mucho antes de que el ENARM formara parte de sus preocupaciones.

Las rotaciones clínicas de pregrado les dieron tres oportunidades fundamentales: Hacerse una idea de qué especialidad les atrae,  conocer el funcionamiento de distintos sistemas hospitalarios, y hacer contactos. Aprovecharlas, dependió de ustedes.

Una cosa que ayuda muchísimo, es tener claro lo antes posible que especialidad quieren hacer, o por lo menos saber si quieren ver pacientes o no, y en caso de que quieran, decidir entre ser internistas, cirujanos (y entonces habrán visto la luz, jaja), o dedicarse a una médico-quirúrgica. En esta decisión debemos ser realistas. No sólo hace falta tener el gusto por la especialidad, sino tener lo que se requiere para poder hacerla. Para las dudas que puedan surgir en el camino le recomiendo 2 cosas: ºSi la respuesta que das al por que elegiste esa especialidad, no es lo suficientemente consistente o no dura más de 2 minutos, replantéate la especialidad. "Por que me gusta" dista mucho de ser lo suficientemente consistente. ºSi ya terminaron sus rotaciones clínicas, y aún no deciden que quieren hacer, les recomiendo el libro The Ultimate Guide To Choosing a Medical Specialty. Léanlo pensando en que esta escrito por residentes norteamericanos, y traten de adaptarlo a la situación del país donde quieran hacer su residencia. También tengan en mente que al elegir una especialidad, eligen al mismo tiempo, un estilo de vida.

Pero quizás lo más importante de esta etapa, es entender un hecho indiscutible: El que quiera hacer un buen ENARM, tiene que estar haciendo una buena carrera. Hagan el curso que hagan no van a ser el primer lugar nacional si su promedio malo. El ENARM, no es un examen de suerte.

El internado y el servicio social son eslabones importantísimos en la etapa pre-ENARM. Existen hospitales en donde el haber sido MIP es una clara ventaja, y otros en donde al parecer es todo lo contrario. Una cosa que deben tener muy en cuenta, es que a donde quiera que vayan, al hacer un buen papel están abriendo puertas para su Universidad y si lo hacen mal, las están cerrando. Por unos, pierden todos.

Escoger la plaza de servicio social, también tiene su ciencia. Depende mucho del promedio, pero hay cosas que son muy obvias: El que haga investigación y no publique y asista a congresos, esta perdiendo su tiempo, además tendrá que estudiar todo por su cuenta, porque no tiene pacientes que le recuerden las enfermedades. Irse al pueblo no implica ver solo gripas y diarreas, también hay casos para publicar, y cosas para presentar en congresos. No hay mejor forma de aprender, que viendo pacientes. Los desempeños sobresalientes en el CENEVAL, son para lo que estuvieron en clínicas de la SSA. Cada quien estudia tanto como quiere, si no estudian, no les va ir bien el ENARM. Para escoger plaza, pregunten a los que están en ellas, y no solo se fijen en sus comodidades.

• El Famoso ENARM

Hablaré de mi experiencia, pero trataré de ser lo más objetivo posible.

Primer consejo: Piensen muy bien si quieren poner segunda opción. Es cierto que ponerla aumenta sus probabilidades de quedar con plaza, pero también disminuye sus posibilidades de no quedar en su primera opción, en caso de que no hagan un buen examen. Yo no puse segunda opción, porque no hubiera sido para nada igual de feliz, haciendo otra cosa que no fuera cirugía. La pregunta a plantearse es: ¿Me de la mismo cualquiera de las 2 especialidades?. Solo pueden escoger como segunda opción, especialidades del mismo bloque que la que pusieron como primera opción.

Segundo consejo: Elijan sus sede para presentar el ENARM junto con sus amigos, eso les ayudara a estar mas tranquilos. A veces esto no será posible, porque cada sede tiene distintos cupos. No los dejan entrar con comida, ni con botellas de agua. No pueden llevar iPod´s o cualquier otro integrante de la familia apple, celulares, ni relojes. En pocas palabras, no pueden llevar nada, más que su hoja de registro, la IFE y una pluma. Hay baños en todas las sedes. A mi la organización me pareció excelente, los horarios se cumplieron y el examen nunca se trabó ni nada por el estilo. El examen y su redacción pueden mejorar considerablemente, pero no creo que tenga una influencia trascendental en el resultado. La parte de inglés esta bastante mal hecha, pero a mí por ejemplo, me fue muy bien.

¿Estas nervioso antes de entrar? Por supuesto si!! Quizás como no lo has estado nunca (o como te ponías en el pasillo de la muerte, antes de entrar al anfiteatro), pero conforme pasan las primeras preguntas, tienes que auntocontrolarte. El exceso de cortisol y de adrenalina, hacen que leas mal las preguntas. El tiempo del examen es suficiente para quien sabe, y si no sabe, no espera que las musas le entreguen la respuesta. En mi opinión hay tiempo de sobra. El examen esta dividido en dos etapas, y en las dos etapas, reparten dulces por aquello de las hipoglicemias. Hay tiempo para ir comer, no coman mucho, porque el parasimpático hará de las suyas en la segunda etapa. Muchos coincidimos en que el examen es de destreza, debes saber encontrar el distractor en el caso. 

Si pensabas que te habías puesto nervioso antes de empezar, la caminata que te conduce a la computado

ra que imprimirá tu resultado es casi imposible. Las piernas no te responden, están desconectadas del cuerpo. En la esquina superior derecha de esa vil y vulgar hojita, podrás encontrar tu puntaje. Como regla general, se dice que si tienes arriba de 70, ya tienes plaza. Si estas por arriba de 75, habrás hecho un muy buen ENARM. Esto como regla general, porque cada año es un nuevo examen, y cada año son nuevas las personas que lo hacen. Este año yo creo que se rompió record, porque el mejor saco 86.5 (Fue un futuro cirujano, por supuesto).

Tercer consejo: En cuanto tengas tu resultado del ENARM, guarda tú hojita y vete. Corre!! No te quedes, por que de lo que veas en ese intermedio, se generará toda la ansiedad que tendrás después: "Es que el que salió después de mi, tenia 84" ¿Y cómo sabes que no se lo estaba inventando? Por que hay gente que se inventa su puntaje. El resultado del ENARM, puede ser un primer golpe al ego porque: "yo era el mejor promedio del salón, pero hubo muchos que sacaron mas que yo". Eso no deberá importarte, mientras tengas un resultado aceptable, y te ayude a quedar en la especialidad que querías.

Cuarto consejo: Tú resultado del ENARM, solo cuéntaselo a quien más confianza le tengas. No tienen por que saberlo todos, y si lo hacen, solo será fuente de envidias después.

Quinto consejo: Si te fue bien, es decir, estas por encima del puntaje mínimo, al menos 5 décimas de lo que pidió tu especialidad en el ENARM pasado, celebrarlo por todo lo alto. No es poca cosa.

• Etapa post-ENARM

Una vez que tienes la hojita con tú resultado, irás a casa a esperar un mes a que publiquen si tienes plaza o no, aunque tú ya te haces una buena idea. Como regla general, tendrán plaza lo que hayan tenido un desempeño estándar en la carrera y estén 5 decimas por arriba del puntaje de la especialidad el año pasado. No tendrán plaza, los que hayan tenido un mal desempeño en la carrera y los que saque por debajo del puntaje mínimo de la especialidad del año pasado. Desde mi punto vista, y de acuerdo a lo que a mi me toco vivir, el examen es una buena herramienta de selección. En otras palabras, si hiciste una buena carrera, el ENARM será el menor de los problemas.

Si ya tienes plaza, empieza la etapa más difícil: Buscar un hospital que te acepte para hacer la residencia. Tendrás que armar tu currículum, mismo que harás como mejor te parezca, por que hay quien dice que no debe tener muchas cosas, y hay quien dice que debe contener todo lo que has hecho dentro de la Medicina. Yo opte por la segunda opción. Más vale que sobre, a que falte. De todas formas, en mi experiencia, NADIE lo lee. La realidad, es que no puede estar mal hecho, porque si alguien lo lee, no te convendrá. Pueden preguntarte lo quieran de lo que pusiste ahí.

Puntos para tener en cuenta:

1)¿Qué busca un hospital en el candidato a residente? Ese justamente es el eslabón perdido. Nadie lo sabe!! Todos te dirán cosas distintas. Hablar con los residentes, inclusive de tu misma universidad, ayuda poco (tristemente). En mi peregrinar, yo conocí a 200 residentes de distintos hospitales, pero del mismo año, que habían obtenido el primer lugar del ENARM (cosa ridículamente imposible), todos los hospitales decían ser buenos en el PUEM, todos tienen las mejores rotaciones, y cuando le preguntabas a los residentes: ¿Tú en que lugar del ENARM quedaste? te respondían: "Ya se me olvido". Esto último, aún no se como será posible, si yo tengo tatuado mi puntaje y mi lugar en el hipocampo. Ante esta realidad, las probabilidades de que te acepte un hospital, no son estrictamente matemáticas. Puedes tener el mejor puntaje del ENARM, el mejor promedio de la escuela, 200 artículos publicados ... y aún así ser rechazado. Es triste pero cierto, pero si algo aprendimos en la carrera, es que la vida no es justa.

Unos puntos para reflexionar:

• ¿Se les haría justo que solo el puntaje del ENARM contará para entrar a un hospital? Yo creo que el entero representa verdaderamente tú nivel académico, pero las décimas pueden variar por muchas cosas. ¿Qué tal si por el nerviosismo, tienes que levantarte varias veces al baño? La realidad es que el puntaje del examen cuenta muy poco, al menos de que te haya ido demasiado bien, o demasiado mal.
• ¿Creen que el valor de los promedios de la carrera, sea igual entre las distintas universidades?
• ¿Creen ustedes que la selección de los residentes por los hospitales, sea el único proceso de este país que esta libre de corrupción?
• ¿Qué buscarían ustedes en sus residentes? ¿En qué se fijarían

2) ¿A cuántos hospitales puedo aplicar? A todos los que quieras, pero eventualmente tendrás que jugar todas tus cartas para uno solo. A un mes de saber que tienes plaza, a dos de haber hecho el ENARM, tendrás que recoger tu constancia de aprobación en la UNAM. Esa constancia deberá ser entregada en el Hospital que representa tu primera opción. Entendiendo a la primera opción, no como la que mas quieres, si no en la que más posibilidades tienes de quedar. Un buen consejo es que analicen profundamente, porque están escogiendo el hospital que están escogiendo: ¿Es lo que más te conviene o lo único que conoces? ¿Es por status? ¿Ahí están aplicando muchos tus amigos? Piénsenlo. Si quieren hacer Medicina Interna en un privado o en Nutrición, generalmente tendrán oportunidad de aplicar hasta en 3 hospitales, y sabrán si están aceptados o rechazados antes de entregar la constancia, o al final sabrán donde entregarla. Esto, porque hay hospitales cuyo proceso se lleva completamente acabo antes de tener la constancia. Pero si quieren hacer cirugía, solo podrán aplicar a uno, o máximo dos hospitales, pero siempre entregando la constancia y arriesgándose a perderla, inclusive en los privados.

3) ¿Cuál es mi primera opción? Quizás la mejor respuesta sería: aquella que te haga mas feliz. Si quieren hacer una subespecialidad, ese es tú objetivo final, y es lo que deben tener en cuenta al escoger donde empezar la especialidad troncal. En este caso, dale más peso a la opinión de quien ya hizo la subespecialidad que tú quieres hacer, mismo que debe estarte aconsejando.

• Lo primero que tienen que decidir, es si quieren un público o un privado. Para esto servirá recordar tupaso por los hospitales públicos del internado, y tener en cuenta donde quieres hacer la subespecialidad. Tu carácter, temperamento y forma de ser también son importantes: ¿Serás capaz de soportar lo que implica estar en un público?

• Un error que muchos cometemos, es pensar solo en los hospitales que conocemos, pero en realidad hay muy buenos hospitales que no conocemos, dentro y fuera del D.F. Lo recomendable sería, que antes de escoger al Hospital como una de tus opciones, conocieras el servicio en el que quieres estar. Vale mucho la pena hablar, juiciosamente, con algún residente de la especialidad que quieres hacer, que este en el hospital en el que quieres estar. Los R1 son los que suelen tener la opinión más objetiva, pero cada quien platica según le fue en la feria. Hay que saber a quien preguntarle. Si le preguntan al jefe de servicio, ¿cuanto les van a pagar?, están cometiendo un error. Denle a cada cosa, el peso que ustedes crean que merezca. Vestirse de blanco o no, por ejemplo, puede ser lo menos importante.

Una de las cosas por las que DEBEN hacer contactos, es para que puedan confiar en quien les da su opinión acerca de algún lugar para hacer la residencia. Pero otra cosa muy importante, es que en todos los hospitales, piden al menos dos cartas de recomendación. Evidentemente, lo mejor es que te la de alguien que se involucró profesionalmente contigo, y que tiene la especialidad a la que quieres entrar. ¿De donde saldrá ese alguien? De tu INTERNADO.

4) Las entrevistas. A cada lugar a donde lleves tus papeles, tendrás que ser entrevistado por los jefes de servicio de la especialidad que elijas. Deben conocer a quien los va a entrevistar. Si los googlean seguramente los encontrarán. Puede pasar cualquier cosa en la entrevista, pero para prepararla, deben pensar en las preguntas básicas: ¿Por qué Medicina? ¿Por qué la especialidad?, ¿Qué subespecialidad tienes en mente? Cada paso que des, que te irá indicando algo que tú debes saber leer. Aquí es bueno compararte con lo que están aplicando junto contigo. Como salga la entrevista, puede ser un buen indicador de que tantas posibilidades tienes de entrar. En este tramo del proceso, ustedes también puede hacer preguntas, háganlas! El patrón de los residentes que ya están, también podrá hablarte mucho de tus posibilidades, considerándolo absolutamente todo (Los más importante: ¿Qué tanto saben?, aunque eso será difícil saberlo. Otros: ¿Qué tal listos se ven?, ¿Cómo se visten?, ¿Cómo hablan?, ¿Cómo se llevan entre ellos?, ¿Qué tanto te ayudan en tú proceso, etc). 

Hay hospitales en los que para tener derecho a la entrevista, piden como requisito la constancia de aplicación. Otros no la piden. Algunos te dirán inmediatamente si estas aceptado o rechazado, lo que te permitirá recoger tu carta y llevarla a otro hospital. Otros se la quedarán por un mes, de acuerdo a lo que marca la SSA. Generalmente el hospital les advertirá que de entregarle su carta, ya no se las regresarán, y en caso de ser rechazados, podrán continuar con la segunda ronda hasta dentro de un mes, cuando muchas plazas ya se repartieron. Hay en total, tres rondas.

Concluyendo, creo que la elección de la especialidad exige reflexionar objetivamente y mucho sobre todas las posibles variables. Al escoger la especialidad, escogen a que dedicarán el resto de sus vidas. Al escoger el hospital, escogen en donde pasarán al menos 2 años de su vida. Mas vale que su decisión sea la correcta. El servicio social debe servir por lo menos, para cumplir dos objetivos: descubrirse como Médicos, y para pensar precisamente, en todas estas cosas.

Por último, creo que es importante tener muy claras las siguientes ideas:

1. Al momento de escoger dónde quieres hacer tu especialidad, ya no debes demostrarle nada a nadie. Ya has demostrado todo lo que se te ha pedido. Tienes lo que se necesita, para ocupar una plaza de residencia. Debes recordarlo en las entrevistas, y eso debe darte mucha confianza. Lo único que falta, es pasar por el proceso con inteligencia y sentido común.
2. Ser rechazado es una posibilidad presente, pero eso no significa que seas malo. Quizás, simplemente no cumplas con el "perfil", y ve tú a saber que diablos significa eso. De hecho, nadie te dice porque te están rechazando, y tampoco creo que valga la pena preguntarlo.
3. El que es bueno, lo será en donde sea, y seguramente quedará en donde le corresponde.Si eres bueno, el que te escoja habrá ganado un buen residente, y el que te rechace, lo habrá perdido. Así de simple!
4. Una forma de agradecerle la oportunidad a quien te escoge, es poniéndote la camiseta del Hospital, y tratando de ser el mejor para tú residencia. Te beneficias a ti mismo, quizás estas iniciando la carrera para ser jefe de residentes, e indirectamente estarás beneficiando también a tu Universidad, asegurándote de que las puertas permanezcan abiertas.
5. Yo ya pasé por todas las etapas sobre las que he escrito arriba, todas, y mientras pasas entiendes muchas cosas y llegas a la conclusión de que todo, absolutamente todo, pasa por algo.

En uno de los tweets de @medschooladvice, a quien por cierto si no siguen, deben hacerlo ya, puede leerse: "Some say there is no such thing as a happy resident, but I disagree. If you love what u do, even residency can be great". Al final, la residencia nos ayudará a convertirnos en lo que siempre hemos querido.

Espero que la nota les sea de utilidad. Me gustaría mucho conocer su opinión.

La hoja de resultados impresa inmediatamente al terminar el ENARM

The House of God

No, a pesar del título y haber estudiado en escuelas católicas toda mi vida este post no tiene que ver con religión. The House of God es el nombre de una de las novelas más famosas dentro del mundo de la medicina, por lo menos en EEUU. 

Publicada en los años 70, sigue a un grupo de residentes (interns) mientras sobreviven a su primer año de residencia en medicina interna en el afamado hospital ficticio The House of God. Todo aquél que haya pasado por el internado o la residencia se identifica inmediatamente con los personajes, quienes ven su vida reducida a un rol de guardias, ingresos y procedimientos, acompañados por la ocasional crisis existencial.

Para que se piquen un poquito los dejo con las reglas de The House of God.

1. GOMERS don't die 
2. GOMERS go to ground.
3. At cardiac arrest, the first procedure is to take your own pulse.
4. The patient is the one with the disease.
5. Placement comes first.
6. There is no body cavity that cannot be reached with a #14 needle and a good strong arm.
7. Age + BUN = Lasix dose.
8. They can always hurt you more.
9. The only good admission is a dead admission.
10. If you don't take a temperature you can't find a fever.
11. Show me a BMS (med student) that only triples my work and I will do kiss his feet.
12. If the radiology resident and the BMS (med student) both see a lesion on the chest X-ray, there can be no lesion there. 
13. The delivery of medical care is to do as much nothing as possible.

De mecsican resident

El residente perfecto

Leía hace un par de días un post muy bueno titulado The life of a medical resident in Mexico, en el cual un residente de pediatría mexicano hace un análisis corto y certero sobre el estado de las plazas de residencia de nuestro país. La historia, como muchas otras en nuestro sistema nacional de salud, es deprimente.

Largas horas de trabajo, mala paga, maltrato, explotación y poca academia. El residente es una quimera entre estudiante y empleado, con todas las obligaciones y pocos derechos. Durante el internado solía quejarme amargamente de cuestiones similares, sin embargo como MIP tenía una red de seguridad enorme: la escuela de medicina. Ante cualquier problema siempre tenía a alguien con quien acudir, ¿los residentes con quién van? Probablemente con sus mamás, porque las autoridades de sus hospitales son las responsables de todos estos males.

Salvo honrosas excepciones, la mayoría de los programas de residencias en nuestro país arrojan desde el primer día al R1 al vacío para que aprenda haciendo, eufemismo para significa saca la chamba. Este sistema lo único que cultiva es el aprendizaje por rebosamiento: el residente aplicará en la práctica clínica lo que se hacía en su hospital. No importa si la técnica quirúrgica se dejó de recomendar hace 20 años o hay un medicamento más eficaz disponible desde hace 5, lo importante es que yo lo hago así porque es como me lo enseñaron.

El mundo ha cambiado mucho desde que los maestros de antaño se formaron. Ahora la competencia es global, y sólo ganan quienes estén más actualizados y a la vanguardia, lo que deja muy mal parada a la medicina mexicana ¿De qué sirve que los médicos mexicanos seamos creativos, eficientes y trabajadores si sólo servimos de sacachambas?

Sin duda el sistema tiene que cambiar, pero las autoridades son las menos interesadas en ello. Todo tendrá que empezar por nosotros, entender que el que a nos hayan tratado mal o explotado no justifica que hagamos lo mismo con los de abajo, luchar por tener jornadas de trabajo humanas, y hacerle entender al gobierno que un sistema de salud de tamaño estático es incapaz de atender a los 50 millones de afiliados nuevos al Seguro Popular.

Post-post: El día de ayer también se tocó el tema en Cardiodata y la discusión estuvo buena en Twitter. Para comentar más al respecto usen el hastag #ResidentesMexico , y de pasada sígannos en @med_mixcoac

Post-post-post: Algún twittero comentaba "Y a pesar de cómo nos maltratan competimos por ésas plazas". So sad, so true.

¿Pero querías estudiar medicina no?

No sé quien fue el primero en vociferar esta burrada, pero vaya que la han explotado a lo largo de los años. ¿Te pusieron siete exámenes en un día?, ¿vas a hacer guardias quíntuple A?, ¿estudiaste durante tres semanas para sacar 2 en el examen de anatomía?, ¿tu novia te cambió por un comunicólogo porque él si tiene tiempo para verla? Ahhh... ¿pero querías estudiar medicina no?

A veces dicha en forma de burla, otras para hacerte "entrar en razón" y una que otra vez como regaño, es simple y sencillamente la frase que más odio; médicos y paganos la utilizan indistintamente cada vez que te quejas de algún problema, siempre acompañada por una ligera sonrisa y la ceja levantada. Corta de tajo cualquier conversación incómoda con las autoridades de la escuela o el hospital, no importa que tengas jornadas de trabajo de 32 horas continuas, te paguen menos que al señor que lava los coches y además tengas que romperte la cabeza estudiando por más de 10 años para poder dedicarte a lo que te gusta.

¿Quiero ser médico? Por supuesto! Me encanta la medicina, es de las pocas profesiones en las cuales la balanza arte/ciencia está equilibrada. El contacto con los pacientes, escucharlos, explorarlos, acertar al diagnóstico y tratarlos correctamente tiene la misma importancia que hacer investigación y generar nuevos conocimientos que después podrán impactar positivamente en la vida de mis pacientes. Lo que no me parece es tener que tolerar condiciones de vida infrahumanas y niveles de explotación casi comparables a la esclavitud sólo porque cometí el pecado de estudiar medicina.

¿Por donde empezar a cambiar esta mentalidad? Obviamente depende de cada uno de nosotros. Haber tolerado residentes ineptos, castigos estúpidos y malos tratos no implica que debamos hacer lo mismo con los que vienen detrás simplemente porque shit runs down hill. Trata bien a tus subordinados, entiende que en la medicina siempre hay que hacer academia, exige tus derechos, y por lo que más quieras no uses esta frase maldita a menos que desees que alguien te vomite en la cara.

Se acabó el internado!

Parecía mucho tiempo pero finalmente se nos terminaron los 365 días del internado, ése año tan maravilloso de la escuela de medicina que gracias a Dios sólo se tiene que vivir una vez. Fue un año lleno de experiencias y contrastes, donde realmente aprendí el significado de ser médico y a actuar como tal.

El mío fue un internado sui generis, me tocó rotar por 7 hospitales distintos, corriendo al siguiente cada vez que empezaba a sentirme cómodo en alguno. En todos y cada uno de ellos pude relacionarme con gente interesante, trabajadora y dispuesta a enseñarme a ser doctor, afinando mi ojo clínico y aprendiendo a usar las herramientas que el trabajo amerita. Sirva este post de agradecimiento a todos los residentes con los que me topé en las guardias y me enseñaron tanto: Idún, Copado, Rubén, Kalach y Luis Espino.

Si tuviera que sacar un balance al estilo ingresos y egresos quedaría así:

• Ingresos/Ganancias: muchísima información médica (estoy en el cénit de los conocimietos de medicina general), nuevas amistades (pregunten al Houston team), poder permanecer despierto y funcional por más de 30 horas continuas, adquirir manitas (sondas, muestras y suturas a mi!), la capacidad de dormir en cualquier posición, unas ojeras marca diablo, aprender que México es mucho más que mi burbuja, definir mi inclinación por lo quirúrgico, empezar a desarrollar mi lado docente, perder el miedo a dar un diagnóstico y proponer el tratamiento necesario, entender que no hay nada más peligroso que un ignorante que cree que lo sabe todo, y finalmente me llevo el saber que la medicina no es incompatible con la vida social y familiar.

• Egresos/Pérdidas: Un noviazgo, un estetoscopio, mi ciclo circadiano, pensar que sólo en la UP se forman buenos médicos, creer que los hospitales reales son como los de la tele y hasta cierto punto parte de mi inocencia al tener gente muriendo frente a mis ojos y saberme impotente ante ello.

Dentro de todo es un balance muy positivo, se termina un año lleno de anécdotas que me harán mirar hacia atrás y esbozar una sonrisa mientras recuerdo las consultas del Pediátrico de Coyoacán. Ahora sólo queda prepararse para lo que viene: el año de servicio social, ya les contaré cómo me va.

The Law of Hippocrates

Medicine is of all the arts the most noble; but, owing to the ignorance of those who practice it, and of those who, inconsiderately, form a judgement of them, it is at present far behind all the other arts. Their mistake appears to me to arise principally from this, that in the cities there is no punishmentconnected with the practice of medicine (and with it alone) except disgrace, and that does not hurt those who are familiar with it. Such persons are like the figures which are introduced in tragedies, for as they have the shape, and dress, and personal appearance of an actor, but are not actors, so also physicians are many in the title but very few in reality.

Whoever is to acquire a competent knowledge of medicine, ought to be possesed of the following advantages: a natural disposition, instruction; a favorable position for the study; early tuition; love of labor; leisure. First of all, a natural talent is required; for, when Nature leads the way to what is most excellent, instruction in the art takes place, which the student must try to appropiate to himself by reflection, becoming an early pupil in a place well adapted for instruction. He must also bring to the task a love of labour and perseverance, so that the instruction taking root may bring forth proper and abundant fruits.

instruction in medicine is like the culture of the productions of earth. For our naturas disposition, is, as it were, the soil; the tenets of our teacher are, as it were, the seed; instruction in youth is like the planting of the seed in the ground at the proper season; the place where the instruction is communicated is like the food imparted vegetables by the atmosphere; diligent study is like the cultivation of the fields; as it is time which imparts strength to all things and brings the to maturity.

Having brought all this requisites to the study of medicine, and having acquired a true knowledge of it, we shall thus, in travelling through the cities, be esteemed physicians no only in name but in reality. But inexperience is a bad treasure, and a bad fund to those who possess it, whether in opinion or reality, being devoid of self-reliance and contentedness, and the nurse both of timidity and audacity. For timidity betrays a want of powers, and audacity a lack of skill. They are, indeed, two things, knowledge and opinion, of which the one makes its possessor really to know, the other to be ignorant.

Those things which are sacred, are to be imparted only to sacred persons; and it is not lawful to impart them to the profane until they have been initiated in the misteries of the science.

Jugando al doctor...

En palabras de @dr_miris:

"Si juegas al médico hazlo sin pacientes reales"

Si hay algo que me han enseñado y repetido hasta el cansancio en mis 5 años en la escuela de medicina es que siempre tenemos que ver por el bien del paciente. El primum non nocere no solamente implica no arriesgar la vida y estado de salud de los pacientes, si no hacer todo lo que esté en nuestras manos para su mejoría y pronta recuperación. Justamente este punto es con el que choqué esta mañana en el hospital.

Antes de empezar con toda la historia les voy a dar un background: Estoy rotando en el hospital central de la Cruz Roja Mexicana, en el corazón de Polanco, una institución que se toma muy en serio eso de dedicarse a la traumatología ya que solamente cuenta con cirujanos generales, ortopedistas, algún neurocirujano, un cirujano plástico y un par de intensivistas, Dios te guarde si te internan y llegas a necesitar un internista o a alguien de otra especialidad porque simplemente se les olvidó meterlos a la nómina y no hay uno sólo en todo el hospital.

Por la mañana de hoy recibimos a un paciente que llegó a la sala de urgencias presentando una linfadenopatía (oséase con ganglios inflamados) en cuello, axila, ingle y pecho, de las cuales una estaba infectada y supurando. Un típico caso en el que vomitas los diferenciales: linfoma, tuberculosis, VIH. Hasta ahí todo iba bien, tuvimos nuestra sospecha diagnóstica pero sabíamos que para diagnositicar al paciente en forma certera y poderle dar un tratamiento adecuado se iban a necesitar estudios de imagen, pruebas de laboratorio e incluso biopsias, algunas de las cuales no se podían hacer en el hospital, por lo que llegamos a la conclusión de que el paciente debía ser referido. Hasta ahí todos contentos.

El problema vino cuando decidimos darle al paciente su receta por antibióticos para controlar la infección y decirle cómo llegar al hospital al que lo referimos, pues algún residente decidió que antes de darlo de alta teníamos que sacarle una TAC, radiografía y laboratorios al señor. Por más que tratamos de explicarle que aunque los pacientes llegaran al otro hospital con estudios hechos, los médicos de allá lo repetían todo y lo único que se iba a lograr era que el paciente gastara el doctor decidió regañarnos (algo que casi nunca pasa en la Cruz Roja).

Más o menos el reclamo era que teníamos a un paciente complicado bueno para la enseñanza, y que lo único que estábamos haciendo era lavarnos las manos y mandarle el problema a alguien más al estilo de los médicos del Dr. Simi. Al final se dió la vuelta y nos dijo que hiciéramos lo que quisiéramos.

Después de un breve periodo de cabreamiento me puse a pensar: "realmente apliqué la de los simidoctores??", y me parece que no.  Haber "estudiado" al paciente en forma incompleta y sin poder llegar a otra conclusión mas allá de "tiene bolitas en la TAC" no es más que tomar a los pacientes como conejillos de indias. Debemos recordar que en la silla frente a nosotros hay una persona que confía en nuestro buen juicio e intenciones, y es nuestra obligación tratarlos con toda la honestidad del mundo, incluso si esto significa reconocer que no tienes el material para tratarlos, o simplemente no sabes lo que tienen. Siempre será más válida una referencia a tiempo que estar jugando al doctor con "buenos casos de enseñanza".

Miedo a los niños

Probablemente este sea uno de los posts mas tontos que haya escrito hasta el momento (y vaya que he escrito varios), pero aqui les va la historia completa. 

Ayer empece a rotar por el Texas Children's Hospital, exactamente seis meses después de haber pasado por el peculiar Hospital Pediatrico de Coyoacan. Como era de esperarse me asignaron a un "pacientito" de ocho meses de edad para que lo revisara, y sucedió algo que no me había pasado en bastante tiempo: No sabia por donde empezar a revisar al chamaco.

No es como que no haya estudiado propedeutica o que nunca antes haya explorado niños, de hecho en Coyoacan aprendí a dar consultas con interrogatorio, exploracion, receta y nota en diez minutos. Lo de hoy mas bien fue la sorpresa de encontrarme que algo tan pequeño y bonito pudiera tener un problema de salud tan grave que tuviera que terminar sedado e intubado en terapia intensiva. 

Tenia miedo de moverlo, por mi mente solo pasaba que si no tenia muchísimo cuidado tal vez lo pudiera romper como a un muñeco de trapo! Al final, después de mucho titubear y preguntarme por donde tenia que empezar termine de revisar al bebe con toda la delicadeza del mundo y me fui a escribir mi nota. 

Quiero suponer que con la practica esto no se repetira muy seguido, lo que es seguro es que por mas que me gusten los niños no voy a ser pediatra, porque profesionalmente hablando, le tengo miedo a los niños.

Lost in translation

Un mexicano, un iraqui y una espanola estan en un consultorio en EEUU. Parece el principio del tipico chiste que te satura el email, pero asi estuvo la consulta que me movio el tapete hace como una semana. Llevo mes y medio en Northwestern, y un par de semanas en la clinica de endocrinologia, donde despues de algunos dias ya me dejan ver pacientes por mi cuenta y todo ha avanzado sin problemas.

Yo pense que ya me las sabia todas, dar la consulta en ingles no era problema y todos los pacientes hispanoparlantes (la mayoria mexicanos) por default eran mios, gente muy agradecida por tener a alguien que pudiera entender sus problemas sin perder información por no saberse expresar en ingles o que no entendieran su español.

El jueves fue un dia distinto. Me mandaron a ver a la primera paciente de la manana, una consulta de primera vez ya diagnosticada y controlada por hipertiroidismo, parecia algo sencillo y me dirigí al consultorio con la bata corta y el estetoscopio al cuello.

Sorpresa que me llevo cuando encuentro en el consultorio a una mujer con la cabeza completamente cubierta con una mascada de seda sentada junto a un hombre de 1.90 m con una barba cerrada completamente negra y una senorita que se presento como la traductora del hospital. Salude sin saber muy bien si voltear a ver a la paciente o la traductora, la cual por cierto de medicina sabia lo que yo de astrofisica.

Despues de interrogar un poco y no avanzar mucho en la historia clinica se aparecio el attending en la sala y con la misma cara de sorpresa que yo intento sacar la historia. Después tocaba la exploracion de cuello, el cual estaba cubierto por la mascada y yo no supe como pedirle a la paciente que se descubriera, porque lo unico que sabia de las musulmanas era que no podian ensenar el cabello y crei que pedirle aquello seria una groseria. El attending fue quien lo pidio y resulto que ella llevaba un gorrito bajo la mascada (las mujeres van preparadas para todo).

Finalmente despues de mucho batallar con la traducción y obtener poca información el doctor decidió pedir toda una batería de laboratorios y armar su impresión clínica con la información disponible hasta el momento.

Definitivamente la globalización nos jugo una mala pasada, pero algo habremos aprendido de esto. Lo primero es ser conciso cuando dependes de un traductor, lo segundo es tratar a todos los pacientes de la misma forma y sin prejuicio alguno, y la ultima seria tratar de entender un poco mas sobre la cultura de los pacientes que la globalización pone en tu puerta.

Fue mi aventura de la semana, espero que estas rotaciones fuera me dejen muchas mas.

A poco en la UP hay Medicina?

Asi quedo el Ranking 2011

Esta manana fue publicado el suplemento de universitarios del periodico Reforma con su ranking de universidades para el 2011. He de confesar que en mi inocencia estaba bastante emocionado por ver como le habia ido a la UP este ano, esperando que con el (repetido por cuarta vez) primer lugar en el ENARM le dieran a la escuela de medicina la posicion mas alta del medallero.

Al despertar lo primero que hice fue prender el iPod y "abrir" el periodico. Sorpresa que me lleve cuando no solo no solo no teniamos el primer lugar, si no que nos habian mandado hasta el cuarto... Y detras del Poli! (Por lo menos quedamos arriba de la Anáhuac). Después de hacer corajes y twittear un poco me puse a analizar la metodologia de la encuesta y llegue a la misma conclusion que el resto de los lectores: Es un concurso de popularidad.

Reforma basa su encuesta en ir a hospitales y preguntar al personal administrativo su opinion sobre las diversas escuelas de medicina, abarcando los sectores públicos y privados. Punto, no importa lo que opinen los profesores (que SIEMPRE ponen a la UNAM CU en primer lugar) ni los estudiantes, tampoco los resultados del ENARM ni otra información de tipo académico.

Podríamos dejarlo todo hasta aqui, pero a mi me viene a la cabeza una pregunta que me han hecho por lo menos mas de diez veces: "A poco en la UP hay Medicina?". Me la han hecho en fiestas, comidas y hasta en hospitales. Al parecer nuestros 30 egresados por generación y los resultados a nivel nacional en el ENARM y el Ceneval no son suficientes para que la gente se entere que Donatello 59 es la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana. Queda claro que no nos hacemos mucha promoción.

Ranking de escuelas de medicina de 2007 a 2011

Algo que llama mas la atención es que los resultados de la UP han ido a la baja con el paso de los años, mientras que la ULSA y la UNAM permanecen estables. A que se deberá esto? Los egresados no son tan buenos? Los estudiantes le damos mala fama a la escuela? Las publicaciones y presencia en congresos ha disminuido? Es difícil saberlo, por lo pronto me viene a la mente que si queremos volver a competir por el primer lugar en este ranking tenemos que mejorar la popularidad de nuestra escuela.

Suena medio abstracto pero no creo que sea tan difícil. Los estudiantes podemos comenzar por dar una buena imagen de la escuela en los hospitales en los que se tomen los cursos clínicos, por lo demás podemos empezar por procurar que el nombre de la UP aparezca en las publicaciones y trabajos que se presenten en congresos en los que participemos, aumentando así la visibilidad de la escuela.

Hay muchas cosas mas que comentar sobre este ranking pero por el momento los dejo solo con esto. Ustedes que creen que se pueda hacer para mejorar el lugar de la UP en el ranking de Reforma?

por @pepe_telich

MIP 1 vs MIP 2

La verdad es que la division entre MIPs uno y dos siempre me ha parecido una tonteria, mas que nada porque es una jerarquizacion irrelevante, porque basicamente los dos siguen siendo "el interno". Sin embargo habiendo llegado a la segunda parte del internado (y uno muy comodo) creo que la distincion recae en algunas actitudes que cada grupo tiene. Sin mas los dejo con una tabla comparativa entre los MIPs, adaptada del Placebo Journal.

MIP 1	MIP 2
Si bueno, el paciente no tiene nada pero hay que entender su situación	Fuera de la sala de urgencias!
Tendré que hacer un IPAyS completo para saber que le pasa al paciente	Sacar el IPAyS solo me va a traer problemas...
Mi primera guardia que emoción!	Noooo! De guardia otra vez!
Ojalá pudiera dedicarle mas tiempo a cada paciente	Ya no quiero ver mas pacientes!
Que interesante estuvo la conferencia de los representantes de Pfizer	Desayuno gratis!
Hay algo mas en lo que le pueda servir?	Siguiente!
Paciente masculino de 34 anos que se presenta con dolor bla bla.. a la EF bla bla.. AHF, IPAyS bla bla.. de acuerdo a la literatura bla bla...	Px M 34a con SDA, rebote +, ingresa a Qx. FIN
Necesito practicar mis suturas...	No quiero volver a suturar en mi vida!
Una sonda Foley, yo la pongo!	(A los estudiantes) quien quiere poner una sonda Foley?
Postguardia... tengo que ponerme a estudiar...	ZZZZzzzZZZzzzzzzz.....
IMC < 24	IMC > 30!!!!!
Extrano tener vida social y convivir con mi familia...	Vida?
A quirófano!!!	A detener separadores, estar parado y morir de hambre...
Hora de clase	ZZzzzZZZzzzzzzz.....
Quiero especializarme en _______	No se que quiero, pero definitivamente no voy a ser ____, ni _____, ni ______, etc.
Se acerca el examen final de la rotacion	Examen? EL EXAMEN PROFESIONAL!!!!! (crisis nerviosa)

Alguna otra diferencia que hayan notado????

@pepe_telich

¿En qué te vas a especializar?

Es la pregunta de cajón para cualquier estudiante de medicina: ¿en qué te quieres especializar?

El entrenamiento en especialidades médicas es algo relativamente reciente, seguramente los médicos de siglos anteriores tenían intereses especiales que los llevaron a estudiar más sobre ciertos tipos de enfermedades o sucesos fisiológicos, pero es has

ta el siglo XX cuando las especialidades médicas son reconocidas como tal y se empieza a dar un entrenamiento especial a los médicos graduados de la universidad.

Definitivamente con la enorme cantidad de conocimiento médico que existe hoy en día pretender ser un todólogo es algo tan realista como pretender llegara la luna de un brinco (a menos que te llames Clark Kent). Para algunos es sumamente sencillo decidir en qué especializarse, otros empiezan la carrera con la idea fija en la mente, y a otros nos cuesta un poco más de trabajo, ya sea porque somos muy inquietos, indecisos o simplemente no tenemos idea de qué es lo que queremos hacer con nuestras vidas...

Pero a pesar de estar perdidos en la inmensidad de la medicina hay muchas formas en las que podemos guiarnos y tomar la decisión: en la práctica diaria durante las rotaciones clínicas, platicando con algunos especialistas, leyendo libros de orientación, haciendo algún test de aptitudes como el Medical Specialty Aptitude Test de la Universidad de Virginia o de plano siguiendo el flujograma que aparece abajo. No importa el camino que tomes, lo importante es que estés convencido de que es lo que quieres y te dediques a lo que te gusta, ¡el trabajo no

es trabajo cuando se disfruta!

Que voy a extranar de Troncoso

Parecio una eternidad, pero hoy finalmente terminan los dos meses de rotacion por gineco en el sui generis Hospital General de Zona 2A 'Francisco del Paso y Troncoso'. Mas que nada fue un tiempo de explotacion encubierto con el titulo de ensenanza, aunque he de admitir que hay algunas cosas de este hospital que voy a extranar.

1.- A los de la guardia A, que se encargaron de alivianar esas largas noches de guardia.
2.- El cafe del comedor, nunca supimos bien el origen de esos tambos rellenos de cafe negro o leche endulzada con piloncillo, lo que si se es que a medianoche sabia a gloria.
3.- Hablando del comedor, si algo bonito tiene el hospital es la vista. Nada mejor para combatir con la depresion de la guardia que cenar admirando las luces de la ciudad por el ventanal.
4.- Las quesadillas de las tias y las hamburguesas de urgencias, desayuno, comida y cena de campeones.
5.- Y ya para terminar creo que voy a extranar la estancia en la Toco, el lugar en el que mas aprendi (y donde me di cuenta que no queria ser ginecologo).

Por ahora los dejo, ahi les cuento despues que tal el Pediatrico.

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The Art of Pimping

Me crucé por casualidad con esta joya publicada por el JAMA en 1989. En vista de que todos hemos vivido el pimping en carne propia y ahora los estudiantes que rotan conmigo me detestan por aplicarlo les comparto el siguiente texto:

THA ART OF PIMPING

by Frederick L. Brancati, MD, Department of Medicine, University of Pittsburgh.

From JAMA 262(1):89, July 7, 1989.

It's hard work becoming a revered attending physician in a university hospital. The task daunts the newly appointed junior attending as he strides down the corridor of his first ward with his first team. Oh, he's made some changes in anticipation of his new position. He's wearing a long coat now, an all-cotton coat with razor-sharp creases and knit buttons. The stained, shrunken polyester white pants and tennis shoes have given way to gray, light wool slacks with a cuff and polished loafers. Framed certificates bear testimony to his intelligence and determination. He should be ready to take the helm of his ward team, bu

t he's not. Something's missing, something important, something closer to art than to science. When physicians talk about the "art of medicine" they usually mean healing, or coping with uncertainty, or calculating their federal income taxes. But there's one art this new attending needs to learn before all others: the art of pimping.

Pimping occurs whenever an attending poses a series of very difficult questions to an intern or student. The earliest reference to pimping is attributed to Harvey in London in 1628. He laments his students' lack of enthusiasm for learning the circulation of the blood: "They know nothing of Natural Philosophy, these pin-heads. Drunkards, sloths, their bellies filled with Mead and Ale. O that I might see them pimped!"

In 1889, Koch recorded a series of "Puempfrage" or "pimp questions" he would later use on his rounds in Heidelberg. Unpublished notes made by Abraham Flexner on his visit to Johns Hopkins in 1916 yield the first American reference: "Rounded with Osler today. Riddles house officers with questions. Like a Gatling gun. Welch says students call it 'pimping.' Delightful."

On the surface, the aim of pimping appears to be Socratic instruction. The deeper motivation, however, is political. Proper pimping inculcates the intern with a profound and abiding respect for his attending physician while ridding the intern of needless self-esteem. Furthermore, after being pimped, he is drained of the desire to ask new questions -- questions that his attending may be unable to answer. In the heat of the pimp, the young intern is hammered and wrought into the framework of the ward team. Pimping welds the hierarchy of academics in place, so the edifice of medicine may be erected securely, generation upon generation. Of course, being hammered, wrought, and welded may, at times, be somewhat unpleasant for the intern. Still, he enjoys the attention and comes to equate his initial anguish with the aches and pains an athlete suffers during a period of intense conditioning.

Despite its long history and crucial importance in training, pimping as a medical art has received little attention from the educational establishment. A recent survey reveals that fewer than 1 in 20 attending physicians have had any formal training in pimping. In most American medical schools, pimping is covered haphazardly during the third-year medical clerkship or is relegated to a fourth-year elective. In a 1985 poll, over 95% of program directors admitted that the pimping skills of their trainees were "seriously inadequate." It comes as no surprise, then, that the newly appointed attending must teach himself how to pimp. It is to this most junior of attendings, therefore, that I offer the following brief guide to the art of pimping.

Pimp questions should come in rapid succession and should be essentially unanswerable. They may be grouped into five categories:

1. Arcane points of history. These facts are not taught in medical school and are irrelevant to patient care -- perfect for pimping. For example, who performed the first lumbar puncture? Or, how was syphilis named?

2. Teleology and metaphysics. These questions lie outside the realm of conventional scientific inquiry and have traditionally been addressed only by medieval philosophers and the editors of the National Enquirer. For instance, why are some organs paired?

3. Exceedingly broad questions. For example, what role do prostaglandins play in homeostasis? Or, what is the differential diagnosis of a fever of unknown origin? Even if the intern begins making good points, after 4 or 5 minutes he can be cut off and criticized for missing points he was about to mention. These questions are ideally posed in the final minutes of rounds while the team is charging down a noisy stairwell.

4. Eponyms. These questions are favored by many oldtimers who have assiduously avoided learning any new developments in medicine since the germ theory. For instance, where does one find the semilunar space of Traube? Or, whose name is given to the dancing uvula of aortic regurgitation?

5. Technical points of laboratory research. Even when general medical practice has become a dim and distant memory, the attending physician-investigator still knows the details of his research inside and out. For instance, how active are leukocyte-activated killer cells with or without interleukin 2 against sarcoma in the mouse model? Or, what base sequence does the restriction endonuclease EcoRI recognize?

Such pimping should do for the third-year student what the Senate hearings did for Robert Bork. The intern, in contrast, is a seasoned veteran and not so easily rattled. Years of relentless pimping have taught him two defenses: the dodge and the bluff.

Dodging avoids the question, wasting time as well as a valuable pimp question. The two most common forms of dodging are (1) to answer the question with a question and (2) to answer a different question. For example, the intern is asked to explain the pathophysiology of thrombosis secondary to the lupus anticoagulant. He first recites the clotting cascade, then recalls the details of a lupus case he admitted last month, and closes by asking whether pulse-dose steroids are indicated for lupus nephritis. The experienced attending immediately diagnoses this outpouring as a dodge, grabs the intern by the scruff of the neck, and rubs his nose back in the original pimp.

A bluff, unfortunately, is much more damaging than a dodge. Allowed to stand, a bluff promulgates a lie while undermining the academic hierarchy by suggesting that the intern has nothing more to learn from his attending. Bluffs weaken the very fabric of American medicine, threatening our livelihood and our way of life. Like outlaws in a Clint Eastwood movie, bluffs must be shot on sight -- no due process, no Miranda Act, no starry-eyed liberal notions of openness or dialogue -- just righteous retribution.

Bluffs fall into three readily discernible categories:

1. Hand waving. These bluffs are stock phrases that refer to hot topics in biomedicine without supplying detail or explanation. For example, "It's a membrane transport phenomenon" or "The effect is mediated by prostaglandins." In many institutions, they may evolve directly from the replies of Grand Rounds speakers to questions from the audience.

2. Feigned erudition. The intern's answer, though without substance, suggests an intimate understanding of the literature and a cautiousness born of experience. "Hmmm . . . to my knowledge, that question has not been examined in a prospective controlled fashion" is a common form. Frequently, the bluff is accompanied by three automatisms: clearing of the throat, rapid fluttering of the eyelids and tongue, and chewing on the temples of the eyeglasses. This triad, when full-blown, will make the intern bear a sudden resemblance to William Buckley and is virtually pathognomonic.

3. Higher authority. The intern attributes his answer to the teaching of a particular superior. When the answer is refuted, the blame of ignorance comes to rest on the higher authority, not on the obedient, accepting intern. The strength of the bluff depends on just whom is quoted. An intern quoting a junior resident about pathophysiology is every bit as cogent as Colonel Qaddafi quoting Ayatollah Khomeini about international law. An intern from an Ivy League medical school quoting the "training" he received on his medical clerkship goes over like Dan Quayle explaining the Bill of Rights at an ACLU convention. The shrewd intern, however, will quote his Chairman of Medicine or at least a division chief, pushing the nontenured attending to the brink of political calamity. Did the chairman actually say that? The attending is powerless to refute the statement until he is certain.

Indeed, a good bluff is hard to handle. Sometimes the intern's bluff sounds better to the ward team than the attending's correct answer. Sometimes it sounds better to the attending himself. Ultimately, the cunning intern is best discouraged from bluffing by aversive training. Specifically, each time he bluffs successfully, the attending should counter by inducing Sudden Intern Disgrace (SID). SID is induced in two ways:

1. Question the intern's ability to take a history. This technique depends on the phenomenon of historical drift. That is, a patient's story will reliably undergo a significant change in the 8- or 16-hour interval between admission and attending rounds. The attending need only go to the bedside and ask the same questions the intern did the night before. Now the entire case is seen in a light different than that cast by the intern's assessment. Yesterday's right upper quadrant cramping becomes right-sided pleuritic chest pain. Yesterday's ill-defined midepigastric "burning" becomes crushing substernal heaviness radiating to the arm and jaw. Suddenly, the intern is disgraced. He will never bluff again.

2. Question the intern's compulsiveness. In less rigorous programs, this is easy. Did the intern examine the peripheral blood smear and the urine sediment himself? If the intern does routinely examine body fluids, a more methodical approach is required. In this case, results of the following tests, procedures, and examinations may be requested in rapid succession: Hemoccult slide test, urine electrolytes, bedside cold agglutinins and serum viscosity, slit-lamp examination, Schiotz' tonometry, Gram's stain of the buffy coat, transtracheal aspiration, anoscopy, rigid sigmoidoscopy, and indirect laryngoscopy. Once the attending discovers a test or examination left unperformed, he asks the intern why this obviously crucial point was neglected. (The tension may be heightened at this point by frequent use of the word "cavalier.") The intern's response will generally revolve around time constraints and priorities in diagnostic evaluation. The attending's rejoinder: did the intern eat, sleep, or void last night? The scrupulous intern at once infers that he has placed his own needs before the needs of his patient. Suddenly, he is disgraced. He will never bluff again.

Clearly, pimping -- good pimping -- is an art. There are styles, approaches, and a few loose rules to guide the novice, but pimping is learned in practice, not theory. Despite its long and glorious history, pimping is in danger of becoming a lost art. Increased specialization, the rise of the HMO, and DRG-based financing are probably to blame, as they are for most problems. The burgeoning budget deficit, the changing demographic profile of the United States, the Carter Administration, inefficiency at the Pentagon, and intense competition from Japan have each played a role, though less directly. Against this mighty array of historical forces stands the beleaguered junior attending armed only with training, wit, and the determination to pimp. It won't be easy to turn back the clock and restore the art of pimping to its former grandeur. I only hope my guide will help.

Paso a paso por Fco. del Paso y Troncoso

El Hospital General de Zona 2A 'Francisco del Paso y Troncoso' del IMSS es ya una leyenda entre los MIPs de la UP. La rotacion por gineco-obstetricia es una de las mas temidas y odiadas de ese ano en el que los medicos en formacion comienzan realmente a vivir la vida intrahospitalaria.
En un esfuerzo por faciltarle la vida a los MIPs que vendran despues, y siguiendo el ejemplo de la MIP del Bollo les dejo la pequena Hitchhiker's guide to the Tronx.

Actividades Tronqueriles:

El MIP de gineco pasa por tres servicios durante su rotacion: hospitalizacion, consulta externa y la Unidad Tocoquirurgica (UTQ, o Toco). En todas ellas tiene que hacerle de sacachambas (tomar muestras, llenar solicitudes, hacer de mandadero con los laboratorios, etc.), convivir y cuidar a sus pacientes, y entre todo ello estudiar para el examen final de rotacion (OJO, el temario Troncoso y el UP son distintos).

- La Toco: Es el servicio de urgencias ginecologicas, el/la MIP tiene que vestirse con pijama quirurgica, gorro y botas (de preferencia lleven las suyas pq se acaban y luego hay que reciclar las del bote de basura). los internos se distribuyen en las labores A y B para desarrollar el fino arte de panzear (llenar el partograma, tomar foco fetal cada 30 min y hacer tactos vaginales cada hora en promedio) y aprender a atender partos (previo grito 'paciente a expulsion!' porque el camazo paga pastel). Es un servicio con mucho trabajo, aunque todo funciona mecanicamente: hacer ingreso y tomar muestras checar a la paciente, llenar las solicitudes de cirugia o analgesia segun se soliciten, ir al laboratorio por resultados, atender partos o entrar a quiforano para cesareas y salpingoclasias (OTBs). Todo el personal es muy atento y contestan tus dudas, los reganos son raros, y se dan mas que nada cuando no estan a tiempo los labs de una paciente grave (preeclampsia, sufrimiento fetal)
El ingreso: a toda paciente que llegue a la toco se le debe hacer una historia clinica ginecoobstetrica* al ingreso, tomarle BH, cruce (en tubos de tapa morada) y tiempos de coagulacion (tubos de tapa azul). si ingresa con diabetes o hipertension ademas se pide un perfil toxemico, osea una QS, PFHs, DHL y Ac. urico (en un tubo rojo) mas un EGO (en un tubo azul al que se le quito el tubo interno son anticoagulante*). Todas las pacientes deben firmar un consentimiento informado general y habiendo indicado si desean algun metodo de planificacion familiar (OTB o DIU).

- Despues del ingreso: Si la paciente esta embarazada se debera llenar el partograma, anotando cada 30 min la FCF y cada hora la dilatacion y numero de contracciones en 10 min. Esto es muy importante, pues es un documento con el que se ve la evolucion de la paciente y permite tomar decisiones, ademas de las implicaciones legales que le atanen en casos de demanda.
Las no embarazadas suelen llegar por abortos o sangrados anormales, y en su mayoria van a legrado, con ellas hay que estar revisando la intensidad del sangrado, que esten hemodinamicamente estables y procurar tener los laboratorios y el cruce listos lo mas pronto posible para que pasen al legrado.
Si la paciente pasa a quirofano, legrado o se le va a dar analgesia obstetrica debe llenarse una solicitud de cirugia. Las primeras dos deben ser entregadas a la jefa de enfermeras en cuanto el ginecologo solicite que la paciente pase a quirofano, la ultima se da a los residentes de anestesiologia hasta que la paciente ha superado los 6 o 7 cm de dilatacion.

- Consulta externa: Durante una semana (con suerte dos) los internos rotan por este servicio, en las consultas de ginecologia, embarazo de alto riesgo o mama. Es la rotacion mas tranquila, la entrada es a las 8 am y las actividades del MIP son explorar a las pacientes, llenar solicitudes de estudios y en caso de que haya estudiantes hacerles preguntas, explicarles y permitirles explorar pacientes. Los doctores son bastante tranquilos y responden a tus preguntas, aunque no se explayan mucho por el volumen de pacientes que se maneja.

- Piso: La rotacion mas aburrida de todas, los internos se dividen en el segundo piso norte (alojamiento conjunto), tercer piso norte (embarazo de alto riesgo) y tercer piso sur (ginecologia). La chamba varia un poco en cada uno, aunque en tienen cosas en comun.
A todos los ingresos se les debe completar el 'paqueteingreses' (juego de 4 hojas de las que conviene tener varios juegos de copias) y acomodar el expediente de acuerdo al 'estandar' del hospital. Se debe llenar una hoja frontal, una hoja de alta (con copia), la historia clinica y la hoja de alojamiento (solo en 2N). En todos los pisos se pasa visita entre 7 y 8 am, alrededor de las 3 pm y en 3N a las 8 pm.
En 3N solo se hacen ingresos, se pasa visita y se cumple con los pendientes, como labs, USG y PSS.
En 3S hay que tener listos laboratorios, cruces y valoraciones preoperatorios de quien va a quirofano, y hacer una nota SOAP a las pacientes que reingresan.
En 2N se recibe a las pacientes postparto y postcesarea. unicamente se hace el ingreso, se llena la hoja de alojamiento conjunto, se hace tacto vaginal y revision de episiotomia a quien tuvo parto y revision de herida quirurgica a las post-cesaria.
en caso de cualquier eventualidad, emergencia, duda o lapsus brutus siempre se puede recurrir al residente encargado de hospitalizacion, quien suele estar en el 3N y ademas es el guardian de las llaves de la maquina de PSS durante las guardias.

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Ganas de Chingar

GANAS DE CHINGAR

Esta expresión puede acompañarse con las siguientes locuciones: ésas son, tengo unas, qué, ah pero qué, etcétera. Ésta es una frase que alude al deporte y gusto por chingar al otro. Uno puede tener ganas de chingar o simplemente nace con esa habilidad. A veces se pretende chingar con dolo y otras, sólo se hace por diversión o por costumbre.

<< - Lleva todo el día molestándome. De veras que ésas sí son ganas de chingar. >>

<< - Ah, qué ganas de chingar... Toma tu chicle y estate quieto de una vez.>>

<< - Dice que siempre no y que mejor cambies los dos ejemplos y, además, que lo ordenes alfabéticamente.

- Ah, pero ¡qué ganas de chingar!>>

Bueno con esto espero haberles robado una sonrisa, es un extracto que encontré en la revista Algarabía y que por alguna razón me recordó a la fauna que uno se encuentra en los hospitales.